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《缙云县城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》
2014-06-03  来源:缙云县人民政府 打印本页 关闭窗口

第一章     总则

第一条为了提高我县城镇职工基本医疗保险统筹层次,促进基本医疗保险制度可持续发展,根据国家和省关于深化医药卫生体制改革的精神及丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见(丽政发201060号)等文件要求,结合本县实际,制定本实施办法

第二条城镇职工基本医疗保险(以下统称基本医疗保险)制度坚持广覆盖保基本多层次可持续的方针,医疗保险水平应当与经济社会发展水平相适应

第三条本县行政区域内的下列用人单位职工应当依法参加基本医疗保险:

(一)   机关事业单位社会团体及其工作人员;

(二)企业民办非企业单位及其职工;

(三)省部属军队属外地驻缙机构及其职工;

(四)有雇工的城镇个体工商户及与其形成劳动关系的雇员;(五)无雇工的城镇个体工商户城镇灵活就业人员(以下  简称个体劳动者)可以依照本实施办法规定参加基本医疗保险

第四条县人事劳动社会保障行政部门负责本办法的组织实施县基本医疗保险经办机构具体承办基本医疗保险业务,负责基本医疗保险基金管理和支付

县税务机关负责基本医疗保险费的征收工作

县财政部门负责基本医疗保险基金专户管理财政投入预算安排和财会管理工作

县卫生物价药品监督等部门根据各自职责,积极推进医药卫生体制改革药品流通体制改革,加强对医疗机构和药品流
通单位的管理,规范医疗服务行为,提高服务质量,降低医疗成本

第二章基本医疗保险基金征缴
第五条 基本医疗保险基金由以下部分组成:
(一)用人单位和职工
个体劳动者缴纳的基本医疗保险费;
(二)财政投入;
(三)基本医疗保险基金的利息等增值收益;
(四)基本医疗保险费滞纳金;
(五)依法应当纳入基本医疗保险基金的其他资金

第六条基本医疗保险统筹基金年终累计结余少于本县上一年度2个月支付水平时,县财政按不低于我县上上年度参保人员缴费基数总额的1%补助统筹基金,补助资金列入当年财政预算

第七条 机关事业单位社会团体按照本单位在职职工工资总额(工资总额按国家统计局规定项目计算,下同)和退休(职)人员退休费总额之和为缴费基数缴纳基本医疗保险费,缴费比例为 8.3%(其中0.3%为高额补充医疗保险费率)在职职工个人按照本人月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。在职职工缴费的月平均工资基数低于上一年度全省在岗职工月平均工资的,按上一年度全省在岗职工月平均工资确定;高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的,按照300%确定。各类新增人员的缴费基数由用人单位根据职工本人工资情况按本条规定确定。个人缴纳的基本医疗保险费,由用人单位每月从工资中代扣代缴。个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费不计入个人所得税的应纳税所得额。

    第八条各类企业缴纳基本医疗保险费按照在职职工工资总额的7%(其中0.3%为高额补充医疗保险费率)缴纳,职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资60%的,按照60%确定;高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的,按照300%确定

 个体劳动者参照企业标准缴纳基本医疗保险费

第九条 机关事业单位社会团体的编外人员及各类企业参保职工个体劳动者符合退休条件时,连续缴费年限满25年(含视同缴费年限),且实际缴费年限满5年的,退休后可按规定享受基本医疗保险待遇未满上述规定缴费年限的,须在到达法定退休年龄时由单位或个人一次性补足医疗保险费后,方可享受退休(职)人员的基本医疗保险待遇

医疗保险制度实施前按国家省有关规定可计算为连续工龄的年限,视同职工医疗保险缴费年限

第十条 机关事业单位社会团体缴纳的基本医疗保险费从社会保险费中列支;企业缴纳的基本医疗保险费从应付福利费和劳动保险费中列支

第十一条 用人单位应当在每月10日前按照规定自行计算应缴费额,向县地方税务机关足额申报缴纳上月的基本医疗保险费,并对申报事项的真实性负责

个体劳动者凭县基本医疗保险经办机构核定的应缴费额,在每年的四月底前向县地方税务机关申报缴纳基本医疗保险费

第十二条 县基本医疗保险经办机构应根据用人单位参保人数申报的缴费工资基数计算各单位每月应缴纳保险费数额,并在月底前报送县地税机关作为各单位的最低缴费控制额

县地方税务机关应当及时将职工个人和个体劳动者的缴费基数、缴费金额等情况反馈给县基本医疗保险经办机构。第十三条参保人员非因不可抗力等法定事由不足额缴费的视为中断缴费。中断缴费期间发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。第十四条 基本医疗保险费应当以货币形式全额征缴,不得减免,不得以实物或者其他形式抵缴。第十五条用人单位依法成立或改变名称、住所、所有制性质、法定代表人(或者负责人)、开户银行账号等事项的,应当自成立、变更之日起30日内向县地税机关、县基本医疗保险经办机构办理职工基本医疗保险申报登记变更手续

第三章 基本医疗保险统筹基金和个人账户

第十六条 县基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成机关事业单位社会团体个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金,另一部分划入个人账户

第十七条 县基本医疗保险经办机构负责为参保人员建立个人账户,建立医疗保险号码,制发医疗保险有效证件(医保卡)

第十八条 个人账户按下列标准由县基本医疗保险经办机构划入:

(一)机关、事业单位、社会团体个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入职工个人账户;

(二)机关、事业单位、社会团体等单位为职工缴纳基本医疗保险费按下列标准划入个人账户;

在职人员以本人月缴费工资为基数,按下列标准划入:30周岁以下的按1.5%划入;31周岁至45周岁的按2%划入;46周岁以上的按2.5%划入。

退休(职)人员以本人月平均养老金或退休(职)金为基数,按下列标准划入:70周岁以下的按5%划入;70周岁(含70周岁)以上的按5.5%划入。

(三)各类企业及个体劳动者参保:在职人员按缴费基数的0.5%建立个人账户,退休(职)人员按上年度全省在岗职工月平均工资60%0.5%建立个人账户。

第十九条 个人账户的本金和利息归参保人员所有,节余部分可结转使用。个人账户的利息按照银行活期存款利率计息。

第二十条 统筹基金与个人账户实行分开核算互不挤占的方式管理。统筹基金用于支付门诊、住院(包括特殊病种门诊)统筹医疗费用;个人账户用于支付本人门诊医疗费用、定点药店费用及住院费用中属个人自负部分。

第二十一条 参保人员跨县流动的,转移其基本医疗保险关系、个人账户档案和个人账户余额。

第二十二条 参保人员死亡后,其个人账户和医疗保险有效证件(医保卡)应及时注销,个人账户结余资金可一次性支付给合法继承人,没有合法继承人的,个人账户资金划入统筹基金

第四章 基本医疗保险待遇

第二十三条 每年11日至1231日为参保人员基本医疗保险的结算年度

第二十四条 住院起付线参保人员在定点医疗机构产生的符合规定的住院费用,先由个人承担一定数额的医疗费用,称为起付标准社区卫生服务机构起付标准400元,二级及以下医疗机构600元,三级医院1000元,年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准,起付标准以下部分由个人承担(从低等级到高等级医疗机构起付标准的差额仍需要由个人承担)。基本医疗保险一个结算年度内,参保人员多次住院的医疗费累计计算。

第二十五条 住院统筹待遇。参保人员在三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院产生的医疗费用,起付标准至6万元(含)部分,在职人员统筹基金支付比例分别为83%86%89%,退休人员分别为86%89%92%6万元以上至最高支付限额内的部分,在职人员统筹基金支付比例分别为86%89%92%,退休人员分别为89%92%95%;最高支付限额13万元。基本医疗保险筹资和待遇标准根据经济发展和基金收支情况适时调整。

第二十六条 门诊统筹待遇。参保人员在门诊统筹定点社区卫生服务机构和其他医疗机构发生的门诊医疗费用,超过个人账户当年额度以上部分,400 元(含)以下统筹基金支付比例分别为30%(社区卫生服务机构)和20%(其他医疗机构),400元以上统筹基金支付比例分别为40%(社区卫生服务机构)和30%(其他医疗机构),年度内最高支付限额1000元。门诊统筹定点医疗机构由县人事劳动社会保障局会同有关部门确定。参保人员须持卡在门诊统筹定点单位就医,未持卡就医及在非门诊统筹定点单位发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。参保人员患病住院期间,不得同时享受门诊医疗待遇。

第二十七条 参保人员因病情需要,在市外省内当地定点医疗机构住院且符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,先由个人自付10%后再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付;在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后,再由统筹基金按参保地三级医疗机构的标准支付

参保人员在当地非定点医疗机构就医发生的医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围

第二十八条 参保人员异地安置或用人单位派驻外地工作,在本人选择备案的 13家当地定点医疗机构就诊(门诊住院),按第二十四条第二十五条第二十六条规定支付

第二十九条 乙类药品服务项目及部分高价医用材料个人自付比例。《浙江省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录对乙类药品服务项目和高价医用材料个人自付比例有明确规定的,按规定执行未明确规定的,国产和合资的乙类药品个人自付比例统一为10%、进口的统一为20%;乙类服务项目和医用材料的个人自付比例统一为5% 30%

第三十条 按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费,按1000元的标准设立起付标准,起付标准以上至6万元(含)部分,统筹基金支付86%6万元以上部分统筹基金支付89%。患特殊病种的参保人员因治疗特殊病种发生的相关门诊医疗费用,与住院医疗费用合用13万元的统筹基金最高支付限额。

第三十一条 参保人员年度内在定点医疗机构发生的住院医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用),超过统筹基金最高支付限额以上部分,统一由高额补充医疗保险资金按规定支付。

第三十二条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、吸毒、医疗事故、整形美容、女工生育发生的医疗费用;

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外就医的。第三十三条 参加多重社会医疗保险的参保人员,不能重复享受待遇。

第五章 基本医疗保险服务管理与费用结算

第三十四条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理

第三十五条 本县范围内依法开业的医疗机构和药店,均可向县人事劳动社会保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务,经审查批准,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书,并向社会公布定点医疗机构和定点零售药店资格实行年检制度

县基本医疗保险经办机构在年初与定点医疗机构定点零售药店签订基本医疗保险服务范围服务质量等内容的协议,明确双方责任权利和义务

第三十六条 定点医疗机构应执行国家、省、县卫生行政部门制定的诊疗技术规范,坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费,并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录,接受县基本医疗保险经办机构的检查与监督。县基本医疗保险经办机构有权复制参保人员就医的有关原始资料。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店必须配置电脑管理系统,与县基本医疗保险经办机构实时联网运行,建立进、销、存药品电子台账。第六章基本医疗保险基金管理与监督。

第三十八条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付,坚持以收定支、收支平衡的原则,统筹基金和个人账户分开核算各自平衡

第三十九条 基本医疗保险基金实行财政专户管理专款专用,不得挤占挪用,也不能平衡财政预算,县人事劳动社会保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理与监督县审计部门负责对收支情况和基金管理情况进行审计

第四十条 基本医疗保险基金不计征税费县基本医疗保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取,其需经费由县财政全额拨款

第四十一条 县基本医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算的审批制度财务会计制度,并按规定报送基本医疗保险基金财务报表

第四十二条 县人事劳动社会保障行政部门有权稽核用人单位的有关账目报表参保人员缴费工资基数和养老金或退休(职)金县基本医疗保险经办机构受县人事劳动社会保障行政部门委托可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查调查工作

第四十三条 用人单位应主动配合县基本医疗保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作,指定人员做好本单位的基本医疗保险管理业务,定期向职工公布年度工资总额及基本医疗保险费的缴纳情况,接受职工的监督

第七章有关人员的医疗待遇

第四十四条 离休干部1 6级伤残军人所发生的医疗费用列入县财政预算县财政按月预拨的经费,由县基本医疗保险经办机构单独建账,专户管理专款专用,与县基本医疗保险基金分开核算,不得挤占挪用在医疗年度终结时,离休干部的医疗费用按实际发生的数额由县财政补足具体办法另行制订

第四十五条 省部级以上劳动模范符合基本医疗保险支付范围的医药费,按规定报销后,个人自负部分确有困难的,按政策规定给予补助

第四十六条 国家公务员(包括参照国家公务员条例管理的人员)等人员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策具体办法另行制订。

第四十七条 企业职工在参加基本医疗保险的基础上,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额百分之四以内部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经县财政、税务部门核准后列入成本。

第八章 法律责任

第四十八条 用人单位违反本实施办法,未按规定期限办理医疗保险参保手续,未如实申报缴费工资的,由县人事劳动保障行政部门责令限期改正。

第四十九条 缴费单位违反本实施办法不缴、少缴基本医疗保险费的,由县税务机关依法责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除依法追缴外,由县税务机关按照《浙江省社会保险费征缴办法》作出处罚。

第五十条 不符合享受基本医疗保险待遇条件,以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受基本医疗保险待遇的单位和个人,追回非法所得,给予通报批评;并收回医疗保险有效证件(医保卡),暂停其享受基本医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十一条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本实施办法规定造成基本医疗保险基金损失,应根据有关规定对责任人员作出相应的处理,并给予通报批评、责令限期整改,暂停直至取消其定点资格。第五十二条县人事劳动社会保障行政部门、基本医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,给予相应的行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第五十三条 本实施办法由县人事劳动社会保障部门负责解释,并制订实施细则和其他配套政策。

第五十四条 本实施办法施行时,《缙云县城镇职工基本医疗保险暂行规定》(缙云县人民政府令第 9 号)、《缙云县灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险试行办法》(缙政办发〔2004155 号)、《缙云县城镇职工基本医疗保险补充办法》(缙政办发〔200756号)同时废止。第五十五条 市基本医疗保险政策如有调整,参照丽水市城镇职工基本医疗保险规定执行。

第五十六条 本实施办法自201111日起施行。