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《缙云县城乡居民基本医疗保险暂行办法》
2014-06-03  来源:缙云县人民政府 打印本页 关闭窗口

第一章   

第一条  为了发展和完善新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度(现合称为城乡居民基本医疗保险),保障城乡居民公平享有基本医疗服务,根据《中华人民共和国社会保险法》和相关政策的规定,结合本县实际,制定本暂行办法。

第二条  本县行政区域内的城乡居民基本医疗保险及相关管理工作适用本办法。

本办法所称城乡居民基本医疗保险是指由政府组织引导,城乡居民自愿参加,按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金,实行门诊统筹与住院统筹相结合的城乡居民基本医疗保障制度。

第三条城乡居民基本医疗保险制度遵循的原则:政府组织、引导、支持,城乡居民自愿参加、互助共济;个人、集体、政府多方筹资,县级统筹,以收定支,保障适度。

第四条城乡居民基本医疗保险参加对象:凡属本县户籍的所有城乡居民,以户为单位参加。

已参加城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保),不能参加城乡居民基本医疗保险,重复参加的不能重复享受待遇。

第二章  组织机构

第五条由县委办、县府办、宣传部、监察局、县人力社保局、财政局、民政局、卫生局、教育局、发改局、公安局、审计局、文广新局、人口与计生局、残联等单位组成缙云县城乡居民基本医疗保险管理委员会(以下简称管委会)。管委会下设办公室,办公室设在县人力社保局。经办机构为缙云县社会保险事业管理中心。管委会各成员单位按照各自职责配合做好城乡居民基本医疗保险工作。

第六条  各乡镇人民政府(街道办事处)负责本辖区城乡居民基本医疗保险工作的组织实施。

第三章  资金筹集和管理

第七条城乡居民基本医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制,实行收支两条线管理,资金纳入县财政专户。积极鼓励企业事业单位、社会团体和个人捐赠资金支持城乡居民基本医疗保险。

第八条资金筹集标准及办法

(一)筹资标准:所有对象以户为单位参加,按每人每年150     元标准交纳,政府给予每人每年350元(包括体检费15元)补助。

(二)筹资办法:个人交纳部分由各乡镇人民政府(街道办事处)负责收缴。符合参保条件的城乡居民应当于每年1126日至12 20 日以户为单位向乡镇政府(街道办事处)所委托的村(居)民委员会交纳医疗保险费用。三老人员、重点优抚对象、五保、低保人员个人交纳部分由县民政部门承担;持证残疾人(除低保对象外)个人交纳部分由县残联承担;少数民族个人交纳部分的50%经县民宗局确认由县财政承担。

(三)村集体经济组织可对参加城乡居民基本医疗保险的农民给予适当扶持;村集体经济扶持部分,抵减农民个人缴费额度。

第九条  城乡居民基本医疗保险资金的缴纳以年度为单位,全年费用一次缴清,中途不办理补交或退出手续。

新获得本县户籍的复退军人、新生儿、毕业或结业的回乡学生、婚嫁迁入人员、归正人员等,其家庭成员应参加对象均已参加城乡居民基本医疗保险的,可在其获得本县户籍后30天内,凭居民户口薄等相关证明材料参加本年度城乡居民基本医疗保险;缴费标准按全年个人缴费数额缴纳。新生儿办理缴费参保手续后自出生之日起享受医疗待遇;其它新参保对象自缴费办理参保手续之日起享受医疗待遇,参保之前发生的医疗费用不得报销。

第十条  城乡居民基本医疗保险经办管理机构的运行费用列入县财政预算。城乡居民基本医疗保险基金按收支两条线、封闭运行,设立县城乡居民基本医疗保险基金财政收入、支出专户,实行统一管理,接受人大、政协及社会的监督;严禁任何单位和个人截留、挪用和不合理支付。

第四章医疗保障待遇

第十一条  城乡居民按照规定缴费后,次年11日至1231日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十二条  住院起付线。参保人员在定点医疗机构产生的符合规定的住院费用,先由个人承担一定数额的医疗费用,称为起付标准。乡镇中心卫生院起付标准300元,县级及以上医疗机构800元,年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准,起付标准以下部分由个人承担(从低等级到高等级医疗机构起付标准的差额仍需要由个人承担)。

第十三条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)因违法犯罪、酗酒、斗殴致伤、自残、自杀、吸毒、医疗事故、整形美容;

(二)按照规定应由工伤或者生育保险基金支付的医药费用

(三)应当由第三人负担的医疗费用;

(四)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(五)参保人员在当地非定点医疗机构就医、购药发生的医疗费用;

(六)有挂名、冒名住院,伪造、涂改医药费收据、病历、处方等欺诈行为的;

(七)在境外就医的医疗费用。

第十四条  外出务工人员或参保人员因病情需要,在县外省内当地定点医疗机构住院且符合基本医疗保险政策规定的医疗费用,先由个人自付10%后再由统筹基金按标准支付;在省外境内当地定点医疗机构住院的先由个人自付20%后,再由统筹基金按标准支付。

第十五条 药品、医疗服务项目报销范围,参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行。乙类药品、乙类服务项目及部分高价医用材料个人先自付一定比例。

第十六条  在县内各定点医疗机构发生的门诊、住院费用凭《身份证》、《缙云县城乡居民医疗保险卡》(以下简称《医疗卡》)直接结算。如果门诊医疗费用在交费时没带《医疗卡》或未出示《医疗卡》作自动放弃处理。

第十七条  报销标准

(一)门诊费用报销标准:

1.县级以下医疗机构西药、西医诊疗项目报销25%;县级医疗机构西药、西医诊疗项目报销10%

中草药、中医诊疗项目报销30%

2.县外医疗机构发生的门诊费用(特殊病种门诊除外)不能报销。

(二)住院费用报销标准:

1.凡在县内定点医疗机构住院,剔除自费部分后的医疗费用,按第十五条规定执行后按下列标准比例报销:

县内乡镇卫生院起付线为300元,300元以上报销 80 %

县级医疗机构起付线800元,800元以上报销 75 %

2.凡在县外定点医疗机构住院,剔除自费部分后的医疗费用,按第十四条、第十五条规定执行后,再按下列标准比例报销:

二级及以上医疗机构起付线800元,800元以上报销60 %

3.特殊病种门诊医疗费用报销:

特殊病种门诊医疗费用支付范围按指定特殊病种范围诊治,与指定特殊病种无关的医疗费用不列入医疗基金支付范围。

特殊病种门诊医疗费用报销标准按以上12条的住院标准报销

4.儿童白血病、先天性心脏病在省内病定点医院住院的不需按第十四条规定的比例先自负,剔除自费部分后的医疗费按第十五条规定执行,再按县内县级医院比例报销。

5.儿童白血病(含所有分型)、儿童先天性心脏病(含所有分型)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20病种,按第十四条、第十五条规定执行后,按报销总额的5%再予以报销。

第十八条  住院和特殊病种门诊全年累计报销支付额最高不超过 14.5万元。

第十九条  计划内生育的医疗费用可报销,需凭乡镇(街道办事处)计生办证明及准生证。计划外生育费用不能报销。

第二十条  参加城乡居民基本医疗保险人员,在享受本办法的保障待遇后,符合缙政发〔201077号文件规定的,可申请救助。

第五章  管理与奖惩

第二十一条  对在全县城乡居民基本医疗保险工作中作出显著成绩的单位和个人,由县人民政府给予表彰。

第二十二条  县人力社保局和卫生局要加强对定点医疗机构的监管,实行分级管理,维护城乡居民基本医疗保险的整体利益。医疗机构要控制医疗费用,与上年度相比,要实现门诊、住院次均费用的零增长。开展按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式的改革。积极推动建立经办机构与医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制。通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。

第二十三条  对弄虚作假骗取城乡居民基本医疗保险资金的单位和个人,按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定执行。

第二十四条  本暂行办法由管委会办公室负责解释。具体实施细则由县人力资源和社会保障局另行制订。

第二十五条  本暂行办法自201311日起施行,原《缙云县城镇居民医疗保险暂行办法》(缙政发〔201234号),原《缙云县新型农村合作医疗暂行办法》(缙政令〔20110052)在本办法实施之日起自行终止。